安全日检记录表

工程名称。天气情况。

例行检查项目（是否存在隐患，在对应□内打√）

1、分包履行法律法规及合同协议情况。

是□否□）2、基坑支护（是□否□）3、三宝、四口（是□否□）4、物料堆放（是□否□）5、卸料平台（是□否□）

6、落地式外脚手架（是□否□）

7、悬挑式外脚手架（是□否□）8、门型脚手架（是□否□）9、挂脚手架（是□否□）10、吊篮脚手架（是□否□）

11、附着式升降脚手架（是□否□）12、整体提升架、爬架（是□否□）13、模板工程（是□否□）

编号日期。14、施工用电（是□否□）15、塔吊（是□否□）16、起重吊装（是□否□）

17、物料提升机、龙门架、井字架（是□否□）18、外用电梯（是□否□）19、施工机具（是□否□）20、其他（是□否□）

隐患情况详细描述（若例行检查项目中存在隐患，则对照“安全日检内容”表。

一、表二，将隐患填写在下表）

序号。隐患编号。

责任单位（分包名称）

整改截止时间。

复查情况。是否整改到位。

复查人签字。

整改人签字。

隐患描述。隐患整改通知单。

工程名称。编号。

天气情况。日期。

分包单位：经查，你单位安全责任区存在诸多安全隐患，具体隐患情况见上表（安全日检记录表，编号），根据双方“安全管理协议”要求，请你单位按相关法律法规、标准规范及我方整改要求，及时整改到位。

隐患整改期间，你单位需暂时停止隐患部位的施工，并做好隐患部位的防护措施。你单位隐患整改完毕后，必须填写“隐患整改反馈单”，书面形式报我方专业负责人组织验收，确认隐患消除后方可继续施工。你单位在后期施工中，必须杜绝类似隐患再度发生。

你单位未整改隐患，或未书面反馈隐患整改情况，或在后期施工中类似隐患再度发生，造成**事故，由你单位承担主要责任。签发单位专职安全员专业工长备注。

工程经理时间。

接收单位接收人时间。

本表由总包安全检查人员填写，下发至分包单位，由分包单位现场管理人员（需有分包管理人员的证明文件）签字并进行整改。同时，本表要抄送项目部工程经理，由工程经理安排组织实施人（如工长、机械管理人员、电气主任工程师等）督促分包单位进行整改，并组织二次验收。