施工单位：中铁十局集团****。
序号验收项目。
验收要求。部位。结果。
桥面临边防护。
应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高。
1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。
设置安全警示标志。左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。验收合格后挂设验收牌。
四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。验收合格后挂设验收牌。
盖梁操作平台。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000n外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
验收。搭设。监理负责人日期。
人员班组。安全防护设施搭设验收记录表。
工程名称：序号验收项目。
验收要求。应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm
挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边》25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.
2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚(5cm的木板)，双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间》600mm
部位。单位名称：
结果。安3-6-13日期。
楼梯口、电梯井道口。
2＃房五层。
楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有警示红灯。
×年××月××日。
l＃房七层。
预留洞口、2
竖向洞口3基槽、坑井。
×年××月××日。
＃房。×年××月××日。
阳台、楼4层、屋面等。
临边。3＃房六层及屋顶。
周边已设有1.2m高二道防护栏杆，并有18cm挡脚板，每隔2m设一栏杆柱。
×年××月××日。
钢筋棚、7＃房通道防护棚。
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶，上层为木板，下层为竹片，中间相隔70cm。
通道防坠棚、机械设5
备及操作防护棚等临边。
×年××月××日。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000n外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用验收人员。
技术负责人。
监理。安全防护设施搭设验收记录表。
序号。验收项目。
验收要求部位。
应设双道防护栏杆，高度1.2m，立杆间距2.0m，并。
加挂安全立网，交叉作业部分底部宜设不低于18cm1桥面施工临边。
挡脚板；边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下。
设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边》25cm，2
必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆。
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。3基槽、坑井。
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡。
阳台、楼层、层面等。
脚板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安4
临边。全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自。
成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足。
通道防坠棚、机械设。
上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下。
5备及操作防护棚等临可搭设单层防护棚（宜采用，双层防护棚5cm木版）
边。如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间》600mm。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000n外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
验收人员日期负责人日期。
安3-6-13
结果。模板支撑系统验收记录表。
模板工程名称。
施工部位。安3-16-14
结果。施工单位支撑材料。
序号1验收项目施工方案。
验收要求。方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得<80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于φ48×3.5mm的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。检点记录。
支撑材质。
立柱稳定。按施工组织设计要求，支撑高度为（）时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求。
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；
木杆连件及扣件采用扣件固定其紧固力矩为45~50n·m，钢管接长，应采用对接，不。
准绑接。作业环境。
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：
支撑排架高度。
m验收日期。
合格牌编号。
搭设班组及负责人。
技术负责人。
安全防护设施搭设验收记录表。
安3-6-13
序号。验收项目。
验收要求。部位。结果。
主线道路封闭防护。
栏杆及警示标志。
应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.
6米，立杆间距2米；路基东侧防护围栏安装不小于3米的活动门，下装活动轮，设好职守亭及各类警示标志。按照标准要求刷好黑黄漆。
交叉路口防护栏杆。
主要路段设减速带，施工地点与道路交叉地段采用钢管按照围护标准进行围护，设好交通指示牌和警示标志。
便道临边防护栏杆。
应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.
6米，立杆间距2米；按照标准化要求刷好黑黄漆。临边应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.
2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；按照要求设置各类警示标志和交通指示标志牌。
泥浆池。注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000n外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。
此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。验收人员。
监理。负责人日期。
安全防护设施搭设验收记录表
安3 6 13 工程名称 雅鹿新苑 新桥明中中心村单位名称 上海滨实港业 序号。验收项目。验收要求。应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18mm挡脚板 电梯井管笼井道口，应设固定栅门 网格间距 15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层 10m设一道安全平网，网与井壁间隙 ...
安全防护设施验收记录表
a f 01 工程名称序号检查内容。安全帽。三1安全带。宝。安全网。楼。防护栏杆。2梯。挡脚板。口电。井内防护梯3 井。井口防护口预留4洞口防护。洞口。长度 宽度通。防护棚。5道。防护栏杆口。防护网阳台。各。楼板。处梯。临。基坑。边。屋面。项目经理 验。技术负责人 收。安全员 评。安全科负责人 语。...
安全防护设施验收记录表 样
精品文档。中建港务建设 安全防护设施搭设验收记录表。安3 6 13工程名称 南通通州湾科教城a01地块工程单位名称 中建港务建设 序号验收项目。验收要求。部位。结果。楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板 电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井...