为了同学的全面发展和健康成长，提高安全防范意识和自我保护能力，确保同学们的人身安全，须学校、教师、家长、学生等各方面共同配合做好工作。特签订下列协议：
1、勤奋学习，不迟到、不早退、不旷课，因事不上学要向班主任老师办理请假手续。
2、遵守交通规则，不无证驾驶机动车，不攀爬正在行驶的机动车，不违章穿行机动车道，12岁以下学生禁止驾驶非机动车上学。
3、注意防溺水，不私自到江河、湖泊、水库、池塘等游泳。
4、注意用火用电安全，不在校内生火，不到野外玩火，不私拉乱接电线。
5、不参与黄、赌、毒等犯罪活动，不参与斗殴、勒索、盗窃等违法活动，不到营业性网吧、酒吧等治安复杂场所活动。
6、学生在校期间，不得作身体碰撞游戏、翻院墙、爬树、玩弹弓、射箭，以及其他危害人身安全的行为。
7、在校上课和休息时间未经批准不离开学校；放学回家要首先报告家长，经同意方可离家活动。
8、对有特异体质或疾病的学生，学生监护人（家长）应告知学校；学校在教育教学活动中应对该学生给予必要的关照。
9、家长到校接送子弟不要把机动车停放在学校门口，以免阻塞交通，应在学校门口附近停放。
监护人（家长）签名保证人（学生）签名：
班主任签章（名学校签章：
年月日。
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