一、基本要求。
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的**书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法**即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4.书写过程**现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
6.**需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
二、节体温单。
1.体温单为**式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。
2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数作为分母，第二手术日数作为分子。
3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。
4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次（8：00，16：
00，20：00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（16：00）。
体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（8：00，16：
00，20:00）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温降至38.
5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
5.体温、脉搏的绘制：
（1）体温曲线的绘制：
①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“o”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“o”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。
③体温不升，低于35℃者，在35℃线以下纵行填写“不升”。
④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
③脉搏短绌的患者，其心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
6、呼吸填写：
（1）伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）在呼吸栏内上下交错填写呼吸次数，每页体温单首次呼吸在上。
7、体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。
8、体温时询问大便，记录于当天便栏内。大便失禁或人造**者用“*”表示，灌肠用“e”表示；灌肠后排便一次用“l/e”表示。导尿以“c”表示：
如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“c”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/c”。
记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。
９、入院患者首次血压，常规记录在体温单相应栏内，患者每需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。
三、医嘱执行记录。
1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行**签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行**签名等。
2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。
3.一般情况下，**不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，**需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。
四、危重患者护理记录。
1.病重（病危）患者护理记录是指**根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。
3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后**签名。
4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、**签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。
5.记出入量的内容及要求：
（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、ten（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。
出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。
（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。
6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、**、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
五、手术护理记录。
1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回**书写的记录。
2.患者入室后，由巡回**据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。
3.手术前，**应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。
4.巡回**、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回**三方核对、确认并签名。
5.巡回**与洗手**在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回**对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回**与洗手**共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。
6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。
由手术室巡回**与病房**进行交接。
7.巡回**应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
六、住院患者护理记录单。
本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。
中医护理文件书写规范
时间 地点 六楼示教室。参加人员签名 培训内容 中医护理文件书写规范。第一节护理文件书写基本要求。第一条本规范所指护理文件，指在 病历书写基本规范 中所规定的体温单 医嘱单 护理记录单 手术护理记录单。第二条护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写...
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书写法律文书要字迹工整，尽量简明扼要，请用墨水笔书写或打印，一律使用a4纸。纸张的左侧应溜出2.5厘米装订线位置 a 民事起诉状。民事起诉状，是公民 法人或其他组织作为民事原告在自己的民事权益受到侵害或者与他人发生争议时，为维护自身的民事权益，依据事实和法律，向人民法院提起诉讼，要求依法裁判时所提出...
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社区服刑人员情况核实确认单。说明 1 此确认单适用于社区服刑人员相关情况的调查核实 2 监所或法院提供的基本情况 按掌握情况填写，核实情况 核实意见 栏均为必填项目 3 此确认单一式二份，司法所留存一份，派出所留存一份。区 县 年度社区服刑罪犯材料接转登记表。说明 1 法律文书字号 指判处管制 缓刑...