第二期。
中国大唐集团公司安全生产部2012年5月9日。
关于三门峡发电有限责任公司4号主变c相套管损坏内部统计事故的情况通报。
一、事件经过。
2012年3月25日17点02分，集控室“4号主变差动保护动作”、“4号主变重瓦斯保护动作”、“4号主变轻瓦斯保护报警”光字牌亮，发电机出口04开关跳闸，主变高压侧开关跳闸，6kv系统厂64a、厂64b、公64开关跳闸，4号机组跳闸，6kv厂用电切换正常。
故障发生后，电气二次人员检查4号发变组保护柜（b、c、e柜）发现，b、e柜报警为“主变差动速断保护动作”，c柜报警为“主变重瓦斯保护动作”、“主变轻瓦斯保护报警”、“主变油压异常报警”；4号发变组故障录波装置启动正常；4号发电机励磁系统动作正常；500kv升压站开关动作正常、录波装置启动正常。就地检查发现4号主变c相高压套管顶部有喷油痕迹，但瓷套完整。本体压力释放阀动作喷油，瓦斯继电器内聚集大量气体，变压器油箱无变形迹象。
事故发生后，对该相变压器进行了内部检查，发现高压套管下部瓷套已与套管分离，套管内部绝缘已经外露，绝缘纸有明显烧损现象，套管法兰盘下方200mm处金属外护套被击穿形成40mm×80mm的孔洞，并对高压套管升高座放电。
对变压器绕组进行了检查，线圈围屏、夹件、线圈端部未见异常，对变压器进行了常规试验，变压器低压侧绕组绝缘：15＂绝缘为2000mω，60＂绝缘为3700mω；铁芯绝缘为1500mω；夹件绝缘3600mω；高压绕组带高压套管的绝缘1.1mω，且没有吸收现象，初步判断线圈部分没有损伤。
4月11日－12日，对4号主变c相故障套管进行解体检查和原因分析，发现套管电容芯发生贯穿性击穿，套管内侧的金属套管被击穿，形成一个约40mm×30mm的孔洞。同时发现除故障击穿点外，电容芯子绝缘纸存在局部放电点，个别层绝缘纸存在局部褶皱现象（该套管为沈阳变压器厂配套英国传奇公司产品，出厂日期为2004年9月）。
二、原因分析。
从500kv侧及主变故障波形图分析确定，故障发生在主变高压侧至500kv开关之间，持续时间81ms，故障为c相金属性接地。从主变保护动作记录来看，主变差动保护c相差流值为15.5ie，大于差动速断定值（8ie），差动保护动作正确。
故障发生后，对变压器本体进行了内部检查，线圈围屏、夹件、线圈端部未见异常，初步判断线圈部分没有损伤。
4月11日－12日在现场，河南分公司、三门峡发电公司、沈阳变压器厂、河南电科院相关领导和专业技术人员共同参加了4号主变c相故障套管解体和原因分析，解体过程中发现，套管电容芯发生贯穿性击穿，除故障击穿点外，电容芯子绝缘纸还存在局部放电点，个别层绝缘纸存在局部褶皱现象。
根据事故现象及对套管解体分析确定：4号主变c相高压套管内部绝缘损坏是本次事件的直接原因。高压侧套管绝缘损坏原因为，套管内部电容芯子存在制造缺陷（褶皱、气泡、杂质等），投产后，在电场作用下产生局部放电并逐步击穿电容屏，最终发展成对地放电击穿。
三、暴露的问题。
虽然事故的直接原因是套管本身制造原因，但三门峡公司在生产管理方面也存在较大的管理漏洞。
一）预防性试验超期，执行技术监控制度不严格。三门峡4号主变上一次预防性试验时间是2008年2月29日，按照集团公司《电力设备交接和预防性试验规程》中相关规定，该变压器至少应在2011年3月底前进行预防性试验，但直到事件发生前一直未予以安排，超期1年。说明技术监督管理存在漏洞，各级技术监控人员严格执行规程、标准的意识淡漠，工作不细、不实。
二）对事故苗头重视不够，分析不全面，检查不彻底。2012年1月17日定期绝缘油色谱分析发现，4号主变c相变压器油中乙炔等气体含量异常变化后，三门峡公司组织制造厂、电科院等单位专业人员进行了分析，但对问题的分析不全面，检查不彻底，仅考虑了本体存在故障的可能性，没有考虑到套管也可能存在问题，也没有考虑到预试已经超期，没有进行必要的试验，仍然确定采取监视运行的措施，错过了防止事故发生的机会，暴露了专业人员技术水平不高、专业知识欠缺、发现和解决问题的能力不强等问题。
四、防范措施。
为防止类似事故重**生，现提出如下防范措施，请各发电企业认真执行：
1、严格执行规程、标准，开展定期试验落实情况排查。各发电企业要对照相关规程、标准，认真开展绝缘、金属等相关专业定期试验落实情况排查，检查是否严格按照规程、标准规定的周期、项目开展相关试验、检验。超周期、甩项的要尽快安排补课。
同时要检查、分析技术监控体系存在的问题并加以整改。排查结果于5月25日前以分子公司为单位上报集团公司。
2、落实监督责任。各技术监控服务单位要认真开展全面、细致的监督检查，及时发现、纠正发电企业存在的问题。各技术监控服务单位要严格履行技术监督责任，防止发生“该发现的问题没有发现”的问题。
3、提高对设备异常的敏感性，原因不清楚不能放过。各发电企业发现设备异常后，尤其是主变压器、高温高压金属部件等大型设备出现异常后，必须高度重视，要组织一定规模的专业分析，专业分析要全面，检查要彻底，在原因没有查清前，不能盲目采取监督运行的措施。
4、严格执行事故调查规程。发电企业在发生设备损坏事故后，分子公司、发电企业要按照《中国大唐集团公司电力生产安全事故调查规程》（大唐集团制〔2012〕5号）的规定，认真组织开展事故调查工作，并按时完成事故调查。
5、实行设备事故索赔。发电企业发生设备损坏事故后，如经过分析、论证，确认事故是设备制造质量原因造成的，要向设备制造厂提出索赔。
6、加强专业人才的培养。各分子公司、发电企业要高度重视专业人员的技术培训，要建立人才培养、使用、梯度配置等机制，使专业技术人员的数量、技术水平能够满足专业工作的需要。同时要着眼长远，建立专业人员接续机制，满足企业良性发展的需要。
主送：各上市公司、分公司、省发电公司，系统各单位。
抄送：办公厅、人力资源部、工程管理部、监察局。
抄报：董事长、总经理、各副总经理、九总师。
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