2024年第一季度医疗安全不良事件分析

一、总体情况。

2024年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。其中，潜在不良事件5件，无伤害3件，轻度伤害34件，中度伤害6件，无重度及极重度伤害事件。具体事件如图（医疗纠纷事件由沟通办另行统计分析）：

2024年第一季度医疗不良事件分类。

损害级别统计一览图。

二、原因分析。

第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题：

1、未能严格执行核心制度。例如：1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交**导致，是典型的违反交**制度；2，內。

一、内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。

2、医护人员业务水平有待进一步提高。妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。

上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。

3、医护人员责任心不强。特别是內。

一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。

4、药物相关事件共27例，占58%，在上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏特别是头孢类抗生素占较大比例，绝大部分表现为荨麻疹，其中1例为门诊使用头孢唑肟1.5g/支（产品批号140401）过敏反应严重，予收住内一科住院**；急诊科1例使用注射用头孢硫脒（产品批号140903）导致过敏性休克，最终抢救成功无造成医疗纠纷。

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