2024年第一季度医疗安全不良事件分析

一、总体情况

2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。其中，潜在不良事件5 件，无伤害 3 件，轻度伤害 34 件，中度伤害 6 件，无重度及极重度伤害事件。具体事件如图(医疗纠纷事件由沟通办另行统计分析):

2015年第一季度医疗不良事件分类

事件分类例数所占百分比

药物不良反应 27 58%

跌倒/坠床 7 16%

麻醉事件 3 6%

医疗设备事件 3 6%

管路事件 3 6%

医疗处置事件 2 4%

医疗沟通事件 2 4%

合计 47 100%

2015年第一季度医疗不良事件分类

麻醉沟通处置管路跌倒麻醉6%4%4%6%设备 16%跌倒。

6%药物设备。

管路。处置

药物沟通 58%

损害级别统计一览图。

潜在不良事件。

11%中度伤害。

无伤害。潜在不良事件6%

无伤害。轻度伤害。

中度伤害。轻度伤害。

2015年第一季度各科室上报情况

上报科室例数排名

麻醉手术室 11 1

內一科 6 2

普外科 6 2

内二科 5 3

门/急诊 5 3

泌尿五官 4 4

骨二科 3 5

儿科 3 5

妇产科 2 6

神经外科 1 7

骨一科 1 6

二、原因分析

第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量。

管理委员会讨论后认为存在以下问题：

1、未能严格执行核心制度。例如：1.麻醉科的2件医疗沟通不。

良都是因没有认真交**导致，是典型的违反交**制度；2，內一、内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。

2、医护人员业务水平有待进一步提高。妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。

上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。