3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（
4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以示区别。
5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，**应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
三、填空题：
1、 病历书写应当。
2、 门诊手册封面内容应当包括患者。
等项目。3、首次病程记录的内容包括等。
4、手术安全核查记录应有和三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 。
四、问答题：
1、 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？
2、 输血**知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血**知情同意书内容包括哪些？
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、**性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？
住院病历书写基本规范
1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3 伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 发病以来诊治经过及结果 记录患...
2024年病历书写基本规范
序号。科别姓名性别族别出生日期学历毕业年月毕业学校所学专业参加工作时间专业技术职务。神经外二科烧伤整形科。徐全华。男穿青1970 5 24本科。遵义医学院临床医学。1994 9主任医师。神经外二科烧伤整形科。田斌男汉1967 3 23本科。华西医科大。法医学1991 11副主任医师。神经外二科烧伤整...
精神科住院病历书写规范
1 书写过程 现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处 累计不超过10个字。2 主诉记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 导出疾病第一诊断 3 首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成 4 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前 措施疗效的分...