一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病年度工作计划、实施方案、年底有工作总结。
二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。
三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病**预防措施。
四、对于发现的高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范**。
五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展年度健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的患者，应按照要求，及时规范转诊。
六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。
七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。
八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。
泗县***镇中心卫生院。
慢性病管理制度
设专 兼 职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。对人群重点慢性病分类监测 登记 建档 定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。1 设专 兼 职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。2 对...
慢性病管理制度 5
慢性病管理工作考核细则。1.慢性病管理以团队区域管理为主的管理方法，主要以医护为主导，其他相关人员在确保慢病管理质量的情况下也可参与。医护拒绝管理慢病人员可将绩效系数下调0.01。年龄较大的医护除外 2.中心成立 督查管理模式 中心分管主任 公卫科 团队长 督查。每级每月团队随机抽查10 档案，低于...
慢性病的管理制度
设专 兼 职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。对人群重点慢性病分类监测 登记 建档 定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。慢性病管理制度。1 设专 兼 职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定...