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济阳县人医院。
手术患者医疗质量管理办法。
为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全，结合二级综合医院等级评审标准(2023年版)实施细则要求，结合我院实际情况，特制订手术患者医疗质量管理办法，条款如下：
一、术前评估与讨论制度
一)患者病情评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和**，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步**的依据，严禁将需住院**的病人进行门诊观察**。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院**，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的**方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能**或**效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院**，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整**方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
(二)术前讨论制。
1、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术**的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
术前讨论病例选择 ：
1） 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术 ；
2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术 ；
3）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术 ；
4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术 ；
5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术 ；
6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术 ；
7）有教学、科研意义的手术 ；
8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
2、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前讨论一般应于术前 2 天进行。会议经过由主治医师记录并整理，经上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。
3、科内术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师、**长及有关人员均参加，特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。
院内术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医师、**长和相关人员、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论。
4、经治医师汇报病历，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，并提出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
5、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。
参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如为重大手术，则按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。
7、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情**方案。交代**方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合**。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。
二、手术医疗文书书写规定。
一）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
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