盐城新东仁医院。
为加强医院的抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等等法律、法规和规章及《江苏省卫生局关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（苏卫药械字【2011】7号）文件精神，特制定此管理办法。
一、抗菌药物临床应用管理机构。
医院药事管理委员会负责全院抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，抗菌药物管理小组在主管院长领导下开展日常工作。
一)抗菌药物管理小组组成成员。
组长：医务科科长。
副组长：院感疾控科科长、药剂科。
组员：门诊部主任、内科、icu、检验科、护理部等部门和科室负责人。
(二)抗菌药物管理小组的职责和任务。
1．负责修订和完善医院抗菌药物临床应用的管理制度和实施细则，并根据临床需要定期调整。
2．负责贯彻落实医院抗菌药物临床应用的各项管理制度，建立和健全抗菌药物临床应用的监督管理机制。
3．负责医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的日常监测，定期分析、评估监测数据，评价抗菌药物使用适宜度和抗菌药物使用的趋势，每季度向临床科室发布相关信息，提出干预和改进措施。
4．负责对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训。参照日常抗菌药物应用和细菌耐药情况日常监测的数据，结合违规用药的统计数据，每年至少2次组织相关的医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。并做好配需记录备查。
5．负责制订医院抗菌药物处方集，组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
6．每年至少2次向全院公布各临床科室抗菌药物使用情况。发现过度使用抗菌药物的行为时，组织进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。
二、抗菌药物相关管理制度。
抗菌药物分级管理制度。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定本管理制度。
一）分级标准：
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品**等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，**相对较低的抗菌药物。包括：
半青霉素类、第1代、第2代头饱菌素类、大环内酯类、磺胺类、奎诺酮类、硝基眯唑类等类抗菌素。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品**等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。包括：
青霉素联合β内酰胺酶抑制剂、第3代头饱菌素、氨基糖甙类、头霉素、林可酰胺类等类抗菌素。
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品**昂贵。包括：
***头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、甘酰胺类抗菌药物、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物、抗真菌药物等类抗菌素。抗菌药物分级种类见附件1
二）各级医师的使用权限。
1、临床医师要根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病生理特点、药物**等因素加以综合分析考虑，按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行抗菌药物的选择。
2、对轻度与局部感染患者一般首先选用非限制使用抗菌药物进行**；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物**；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，具体管理规定见《“特殊使用”抗菌药物的管理规定》。
3、住院医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物**时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；
4、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。
5、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
6、住院病人进行抗菌**前，必须先留取相应样本，送细菌培养，明确病原菌和药敏结果，有针对地予以抗菌**。
7、门诊病人及危重患者的抗菌**，按照《指导原则》中的相应规定执行。
三）、管理与督查。
1、药事管理委员会定期开展合理用药培训与教育，督导本单位临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。
2、药事管理委员会定期召开会议，组织修订新增加的品种，并通过医院下发文件、《药讯》或公开场合张贴等形式公布。
3、抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
4、药剂科定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
5、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。任何科室不准以任何形式将开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
6、药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。
7、检验科建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
8、因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。
抗菌药物合理应用培训制度。
（一）医务科、门诊部、院感办、药剂科、科教科联合制定并实施对医院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。
（二）抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容：
1.《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
2.抗菌药物临床使用及管理制度；
3.抗菌药物临床应用指导原则；
4.细菌耐药与抗菌药物相互作用；
5.抗菌药物不良反应的防治。
（三）中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。高级技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。医师抗菌药物培训考核不合格者取消其抗菌药物处方权。
（四）对于取消处方权的医师，进行二次培训，并参加抗菌药物不合理使用的检查工作三个月，考核合格后方授予处方权。
抗菌药物临床应用预警机制。
为了加强我院抗菌药物合理应用，减少医源性细菌耐药发生，根据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）文件要求，特制定本预警机制。
一）、细菌室每季度统计我院细菌分布和耐药情况，写出书面分析报告上交主管院长、医务部、院感科、药剂科。
二）、院感科和药剂科根据细菌室的分析报告，写出书面的抗菌药物临床应用的预警信息上交主管院长、医务部，并将该信息发布在院内网上。
三）、临床应用抗菌药物的预警级别分四级。
1、对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，发出预警信息并通知各临床科室。
2、对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，通知各临床科室不能作为经验用药的首选用药。
3、对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，通知各临床科室须依据药敏试验结果选择。
4、对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，通报药事委员会暂停该抗菌药物的临床应用。
四）、对细菌耐药超过30-75%的抗菌药物，临床科室按照预警级别的管理要求使用，医务部、院感科负责监督执行。
三、预防性应用抗菌药物的管理规范。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用的基本原则制定本规范。
一）、预防应用抗菌药物的目的。
预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染级术后可能发生的全身**染。
二）预防应用抗菌药物基本原则。
1、清洁手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
a、手术范围大、时间长、污染机会增加；
b、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术眼内手术等；
c、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；
d、高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2、清洁-污染或污染手术。
3、污染手术。
具体用药目录见附件2.
四、**性应用抗菌药物管理规范。
一）抗菌药物选择原则。
1、临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品**等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“各类细菌**染的**原则及病原**”的有关要求合理选择。
2、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行**。
3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物**；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
二）抗菌药物使用原则。
1．严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。
2．严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3．制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
4．密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。
5．注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。
三）抗菌药物使用细则。
6．已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。
7．对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌**染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性**。
8，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。
9．使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
抗菌药物临床应用分级管理制度
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抗菌药物临床分级管理制度
根据卫生部组织编写的 抗菌药物临床应用指导原则 以下。简称 指导原则 为规范我院医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物疗效，降低不良反应，减缓细菌耐药的发展，提高我院临床抗菌药物 水平，特制定本规定。一 分级原则。1 非限制使用 一线 经临床长期应用证明安全 有效，对细菌耐药性影响较小，相对较低的抗...
抗菌药物预防应用管理制度
洪泽县中医院抗菌药物预防应用管理制度。为贯彻落实 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2011 56号 及江苏省卫生厅 2011年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 苏卫办医 2011 96号 精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高我院抗感染 水平...