2024年新版出院小结

博士肛肠医院]

出院记录。姓名：黄** 性别：男年龄：19岁科别：肛肠科床号：15 住院号：2017000**

入院时间：[2017-11-02 10:10

出院时间：2017-11-12 08:00住院天数： 11 天。

入院诊断：[1.肛瘘 2.肛乳头肥大 3.内痔。

入院情况：患者自述于2月前因食辛辣食物后出现**肿块疼痛，继而肿块破溃反复间断流脓水，一直未予**，1日1次大便，质软成形；病期中无发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及停止排气排便等症状伴随。今为求进一步诊疗遂来我院就诊。

门诊以"1、肛瘘 2、肛乳头肥大 3、内痔"收入我科入院**。病期，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。既往体健，否认输血史；否认外伤史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：

激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。2、pe:t:

36.1℃，p:70次/分，r:

18次/分，bp:110/70㎜hg,神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未触及明显包块，肠鸣音正常。截石位：

1、视诊：**发育正常，11点位肛缘距**约4cm可见一黄豆大小溃口；2、**指诊：**括约肌肌力正常，11点可触及一条索状通向肛内，按压可见脓性分泌物溢出，8点齿线处可触及肿物，质韧、活动度小，齿线上点直肠粘膜肥厚，质软，指套无血染。

3、**镜检：齿线处8点可见乳白色肿物点齿线上可见0.6×0.

9cm、0.5×0.7cm、0.

8×0.6cm、0.7×0.

5cm暗红色肿物，肿物表面无破溃，与周围组织境界清楚，质韧，活动度小、无压痛。 3、化验：①血常规：

白细胞数目5.9×10^9/l、淋巴细胞2.4×10^9/l、中性粒细胞数目3.

1×10^9/l、血红蛋白146g/l、血小板数目310×10^9/l；②凝血四项：凝血酶原时间14.0s、活化部分凝血活酶时间30.

0s、凝血酶时间11.4s、纤维蛋白原3.1g/l；③血糖、血脂、肝肾功能：

空腹血糖5.2mmol/l、总胆固醇3.4mmol/l、甘油三酯0.

6mmol/l、高密度胆固醇0.85mmol/l、低密度胆固醇2.5mmol/l、谷丙转氨酶14.

5u/l、谷草转氨酶8.9u/l、总蛋白60g/l、白蛋白34g/l、总胆红素2.6umol/l、直接胆红素2.

5umol/l、谷氨酰转肽酶26u/l、尿素2.6mmol/l、尿酸356mmol/l、肌酐110mmol/l、；④输血四项：tp(-)丙肝抗体（-）人免疫缺陷病毒抗体（-）乙肝表面抗体（-）尿、大便常规：

尿比重1.030、尿胆原（+）心电图：1、窦性心率；5、既往史：

体健。饮食可，小便如常，体力及体重无明显改变。2、预防接种按时完成；否认输血史；否认食物过敏史；否认药物过敏史；否认重要药物（如：

激素、抗癌药、强心剂）应用史；否认传染病史。否认糖尿病、心脏病病史。

诊疗经过：[入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于2017年11月02日行“混合痔外剥内扎术+

直肠良性肿物切除术+内痔硬化剂注射**+肛周美兰神经阻滞**” ]

出院时情况：[患者术后恢复良好，换药时切口敷料完整在位，创面肉芽组织新鲜，无水肿，无渗血，无脓性分泌物渗出。今日患者要求出院予以办理。

调整饮食，适量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔软、通畅；出院3-5天后本科复诊，如有病情变化，及时就诊。

出院诊断：[1.混合痔 2.肛乳头肥大 3.内痔。

出院医嘱：[1.清淡饮食，注意休息 2.保持大便通 3.不适随诊 ]

出院记录时间：2017年11月12 日 08时00 分医生签名：舒**

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