病历质量管理制度

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1.目的。提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。

2.范围。员工对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。

3.定义。无。

4.内容。4.1病历质量管理主要包括统一病历质控标准、建立**质控管理、总结与反馈、绩效管理等。

4.2病历质控管理标准：

4.2.1美国医疗机构评审国际联合委员会制定的《患者医疗记录审查表》。

4.2.2《山东省病历书写基本规范》。

4.2.3青岛市妇女儿童医院《住院病历书写制度》《门急诊病历书写制度》《护理病历书写规。

范》《麻醉病历书写规范》等书写制度。

4.2.4青岛市妇女儿童医院《患者评估制度》《知情同意制度》《转科制度》等相关制度。

4.3医院设立病历质量**质控管理：

4- 3.1质控管理机制：

4.3.1.1一级质控（科级质控）：由临床科室负责对本科室或本病区的病历进行质量管理。

4.3.1.2二级质控（部门质控）：由医务部、门诊部、护理部负责对运行病历、门急诊病历、留观病历、归档病历每月进行1次质量管理。

4.3.1.3**质控（专项质控）：由病案管理科组织医师、技师、**、麻醉师、**师、营养师等组成专家组负责至少每月1次对归档病历进行专项检查。

4.3.2质控管理要求：

4.3.2.1科级质控：

4.3.2.1.1运行病历：上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师查房记录、讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。

4.3.2.1.2出院病历：提交前由主管医师对电子病历进行质量审查，质控医师、质控**对纸质病历进行出科前终末审查。

4.3.2.2部门质控：

4.3.2.2.1医务科负责每月随机抽查至少100份运行病历按照我院住院病历质量评分标。

准表审查医疗文书，记录每份的得分并做好每月质量分析。

4.3.2.2.2病案室负责每月随机抽查至少400份终末病历，由病案室、护理部、门诊部共同完成审查，并完成总结分析。

4.3.2.3专项质控：由医务科、护理部负责至少每季度组织1次，并对专项质控结果做好质量分析。

4.4总结与反馈：

4. 4.1部门质控检查结果汇总后统一上报考核办，并在病案室备案。

4.4.2部门及专项质控须将每月、每季度检查情况及时反馈给各科室。

4.4.3各科室根据自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷进行整改并与绩效挂钩。

第十条门急诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门急诊病历档案室或者已建立门急诊电子病历的，经患者或者其法定人同意，其门急诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门急诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门急诊病...

1.严格执行医师负责制。1 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。2 主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。3 主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2....