病历质量管理制度

1.严格执行**医师负责制。

1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。

2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。

值班**要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控**”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

三）终末质量控制。

1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。

工作期间由病案室负责报考勤。

2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。

3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

四）病历质量控制流程图。

严格**工程师负责制合格病历。

住院病历出科送病案室（检查、评定等级）

质控医师合格不合格。

科室自签字。

质控护师。归档科室完善。

合格后不合格。

归档再次完善至合格。