2024年第4单元心内题目。
心内科专科，这个月休假在家，别人都在上班，出去玩要过几天，就整理了下心内科的题，请拍砖指导。有闲情的大神门，可以贴出相关详细考点。
1. 严重心力衰竭，频发室早，首选的药物是：胺碘酮。
—美托洛尔、心律平、氟卡尼（不用于室性心律失常，由于致心律失常作用，可以增加死亡率）有明显负性肌力作用，心衰禁用。多巴酚丁胺有强心作用，但无抗心律失常作用，还可能加重室性心律失常。胺碘酮，很多人认为它是全能的，用于其它**无效或不宜采用其它**的严重快速性心律失常，尤其是合并器质性心脏病的，包括心衰。
还有利多卡因和胺碘酮的选择，求指导？
2.心房颤动时，f波的频率： 350次-600次。
—注意f波不是心室率。一般房速常见100-250次/分，房扑f波250-350次/分，房颤f波350-600次/分。
3.重叠奔马律：心力衰竭伴心动过速。
的产生机制：心房收缩。
—第三心音发生在第二心音之后，持续较短（0.04～0.05秒），音调较低。
它是在心室舒张早期，随着房室瓣的开放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和腱索的振动而产生。可在大部分儿童及约半数的青年人听到，不一定表示异常。第四心音发生在第一心音前0.
1s的低频振动，持续约0.04秒。是由于心房收缩，血流快速充盈心室所引起的振动，又称心房音。
听到即认为是病理性的，很少描述s4，常直接认为是舒张晚期奔马律。
奔马律，即舒张期额外心音，根据出现时间的不同分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重复性奔马律，出现均提示心功能不全。舒张期奔马律，又称室性奔马律，病理性s3，反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。舒张晚期奔马律，又称房性奔马律，出现的时间跟s4一样，反映心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低。
重叠奔马律，舒张早期和舒张晚期奔马律都有，当心率超过120次/分时，两个额外心音重叠，称之。随着心衰控制，心率减慢后会出现四音律。
5.糖尿病合并高血压应该要降到多少：130/80mmhg——高血压患者的降压目标：
一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90 mmhg以下；65 岁及以上的老年人收缩压应控制在 150mmhg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者**更宜个体化， 一般可以将血压降至130/80 mmhg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60 mmhg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。
同样糖尿病指南和教材上都写了。
6.诊断急性心肌梗死无论是特异性还是敏感性都最高：肌钙蛋白。
—关于心肌坏死标志物，从最开始的ldh、ast、bdh，后来发现了ck，ck-mb曾一度是金标准，到现在的肌钙蛋白。现在的指南强调肌钙蛋白 （tni试剂厂家多，标准不一，差别较大，所以一般研究都用tnt）：2024年esc/accf/aha/whf心梗诊断标准：
检测到心肌坏死的生化标志物（最好是ctn）升高超过参考值上限（url）99百分位值并有动态变化，同时伴有心电图、或超声、影像学任一项新发心肌缺血的证据。肌钙蛋白对 ami6小时内及短期内再发心梗的早期诊断意义不大，才有其他心肌坏死标志物的立足。
7.心尖搏动点向左下移位见于：左心室增大。
—向左移位是右室增大。
8.能增加左心室后负荷：高血压。
—影响左室后负荷的因素很多，除了主动脉瓣狭窄或主动脉缩窄，最终都是导致血压升高。
9.触诊主动脉瓣狭窄这震颤最佳部位：胸骨右缘第二肋间。
还有一道：男60岁，没什么印象了：主动脉狭窄——题目忘了，不过记得考了2道主狭的。
10.男32岁发现心脏杂音10年，心尖部（austin-flint杂音）和主动脉区的舒张期杂音：脉压增大。
11.男 50岁心脏病史多年，描述的是周围血管征，脉压增大：胸骨左缘第三肋间舒张期杂音——两道题目对着考的。
—关于主动脉第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）和第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）。主动脉狭窄的细颤触诊是在胸骨右缘第二肋间，杂音在两个听诊区都可以听到，第一听诊区比较清楚且具有特异性，第二听诊区和室缺、肥厚梗阻性心肌病但靠杂音很难鉴别。主动脉关闭不全，一般在第二听诊区听诊，第一听诊区很难听到，除非升主动脉扩张。
这个在临床前倒没怎么注意。
austin-flint杂音，主要机制是中重度主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，左心室舒张压增高使二尖瓣前叶位置较高，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。而不是通过二尖瓣口的血流增多导致的相对二尖瓣狭窄。
12.二尖瓣关闭不全典型体征：心尖部全收缩期粗糙隆隆样杂音，向左腋下传导，常有p2亢进、**。梨形心是二尖瓣狭窄。
13.男25岁 3年来劳累时感心前区闷痛、气促，胸骨左缘肋间可闻及收缩期杂音，哪个可以使杂音减轻：口服美托洛尔。
14.劳力性胸闷，也是肥厚梗阻性心肌病：超声心**。
—肥厚梗阻性心肌病，好像历年考得不少。杂音特点：胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播，可伴有收缩期震颤，见于有心室流出道梗阻的患者。
凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄类、异丙肾上腺素（2μg/min）、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做val- salva动作、体力劳动后或过早搏动后均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，β受体阻滞剂，下蹲，紧握拳时均可使杂音减弱。能使杂音增强的，都是加重梗阻，**上避免使用。
15.乳头肌断裂致急性二尖瓣关闭不全，说法正确的是：左室大小无明显变化。
—来不及代偿。急性二尖瓣关闭不全，心脏大小正常，可有左房轻度增大，所以左房明显增大不选，心电图正常，常见窦性心动过速，所以心电图左室面高电压不选。可无症状，乳头肌断裂属重度二尖瓣返流，很快会发生急性左心衰，肺淤血，甚至肺水肿。
16.女66岁，房颤、有风湿性心脏病，有脑卒中：华法林。
—风心病引起的房颤，应该用华法林。
17.54女36岁发现心脏杂音20余年：graham steell杂音——肺动脉高压引起肺动脉扩张所致肺动脉瓣相对关闭不全杂音，常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。
18.57男68岁，胸痛8小时，心电图示心梗，如无禁忌应尽早使用：美托洛尔——β受体阻滞剂和acei或arb，抗心室重构。
19.2女28岁，持续胸痛1天，ecg示除**r外所有导联st段弓背向下抬高：急性心包炎。
—急性心肌梗死st段是弓背向上抬高，急性心包炎是弓背向下抬高。很多非专科可能没注意到这一点。当然看到广泛导联st段抬高，心梗可能性小，好像题干还提了与呼吸有关。
20. 男 18岁，剧烈活动时，宽大急性ors波，可见房室分离：室行心动过速——看到房室分离和心房夺获，室速确定。
21.女 30岁活动后心悸气短半年：肺部感染。
—我记得是二尖瓣关闭不全，网上有人说是二尖瓣狭窄？二闭最少见的并发症是肺部感染，二狭应该是感染性心内膜炎。感染性心内膜炎常发生在瓣膜关闭不全。
22.男 60岁高血压30余年，肾功能受损的吧，禁忌：血管紧张素——双侧肾功能狭窄、妊娠哺乳期妇女、肌酐超过225umol/l（有说3mg/dl，差不多260）、高钾血症、低血压。
23男，49岁。4小时前突发出现胸骨后闷痛，给的ecg吧？：急性心肌梗死。
24.女，55岁。进行性呼吸困难2个月，有心包填塞，ewart征（提示大量心包积液）：心包穿刺抽液。
25.男49岁骑车骨架分离过会又好了：tia
—注意扭头动作，急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、 颈椎病等更易发生本病。心内科常见晕厥查因的，问病史，关键在问有无诱因和先兆，经常在问：有没有突然转头、体位改变什么的。
26-27.女，67岁。发作性胸骨后闷痛4个月，近来活动耐量降低，对硝酸甘油需求量增加。
该患者最可能的诊断是：恶化型劳力性心绞痛。
最有助于确诊的体检时：冠状动脉造影。
—诊断应该没问题，检查，不稳定心绞痛，禁忌跑平板，忘了另外三个选项是什么，造影应该是对的。
28-30.冠心病患者，有心梗病史，心跳骤停，考虑**：冠状动脉弱样硬化。
心电图示心搏停顿，最有效的药物：肾上腺素。
最佳的给药途径：静脉注射。
—所有器质性心脏病都可能发生心跳鄹停，最常见的是冠心病，有冠心病病史，选了没错。肾上腺素是crp首选药物，没有争议。心三联：
利多卡因、肾上腺素、阿托品，利多卡因现在基本不用。给药途径：首选静脉注射，心内注射现在基本不用，除非没有静脉通路。
而且在有效的胸外按压下，静脉注射是有效的。
31-32. 无合并症的老年单纯收缩期高血压：钙通道阻滞剂——优点：
降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，以及只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，这就有助于提高高血压的**率和控制率。对对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。对血脂、血糖代谢物明显影响。
长期使用还有抗动脉粥样硬化的作用。老年人无合并症降压首选。
合并支气管哮喘禁用：β受体阻滞剂——支气管哮喘是β受体阻滞剂的禁忌症，使用可能诱发或加重哮喘发作。β受体激动剂可以用于缓解哮喘急性发作和控制预防哮喘发作。
β受体阻滞剂肯定是禁忌。
33-34.呼吸困困难咳粉红色：急性左心衰竭。
夜间阵发性呼吸困难，后发展到水肿，体循环淤血：全心衰。——左心衰继发右心衰，应该选全心衰。
还有一道，患者无心力衰竭，但有心脏结构改变的，分期：b期。
—2005，美国aha/acc指南：a期：心力衰竭高危期，无心脏结构改变，但有高血压、心绞痛等。
b期：已有器质性心脏改变，但无心衰。c期：
目前或寄往有心衰。d期：需要特殊干预的难治性心衰。
nyha分级主要是针对cd期分级的。
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